DICHIARAZIONE DI RESIDENZA

Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di provenienza 

IL SOTTOSCRITTO
Cognome (*)	
Nome*	Data di nascita * 	
Luogo di nascita*	Sesso* 	Stato civile ** 	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista  1 Dirigente / Impiegato  2 Lavoratore in proprio  3
Operaio e assimilati  4 Coadiuvante  5	
Condizione non professionale: **
Casalinga  1 	 Studente  2 	 Disoccupato/in cerca di prima occupazione  3
Pensionato / Ritirato dal lavoro  4 	 Altra condizione non professionale  5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare  1 	 Lic. Media  2 	 Diploma  3 	 Laurea triennale  4
Laurea  5 	 Dottorato  6
	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l'obbligo di denuncia all'autorità competente.
DICHIARA
•	Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo:

Comune* SANTA CROCE SULL’ARNO	Provincia* PISA	
Via/Piazza *	Numero civico*	
Scala	Piano	Interno	

•	Che nell'abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche familiari di seguito specificati :

2) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista  1 Dirigente / Impiegato  2 Lavoratore in proprio  3
Operaio e assimilati  4 Coadiuvante  5	
Condizione non professionale: **
Casalinga  1 	 Studente  2 	 Disoccupato/in cerca di prima occupazione  3
Pensionato / Ritirato dal lavoro  4 	 Altra condizione non professionale  5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare  1 	 Lic. Media  2 	 Diploma  3 	 Laurea triennale  4
Laurea  5 	 Dottorato  6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

3) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista  1 Dirigente / Impiegato  2 Lavoratore in proprio  3
Operaio e assimilati  4 Coadiuvante  5	
Condizione non professionale: **
Casalinga  1 	 Studente  2 	 Disoccupato/in cerca di prima occupazione  3
Pensionato / Ritirato dal lavoro  4 	 Altra condizione non professionale  5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare  1 	 Lic. Media  2 	 Diploma  3 	 Laurea triennale  4
Laurea  5 	 Dottorato  6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

4) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista  1 Dirigente / Impiegato  2 Lavoratore in proprio  3
Operaio e assimilati  4 Coadiuvante  5	
Condizione non professionale: **
Casalinga  1 	 Studente  2 	 Disoccupato/in cerca di prima occupazione  3
Pensionato / Ritirato dal lavoro  4 	 Altra condizione non professionale  5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare  1 	 Lic. Media  2 	 Diploma  3 	 Laurea triennale  4
Laurea  5 	 Dottorato  6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

•	Che nell'abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia):

Cognome	Nome *	
Luogo *	Data di nascita *	

•	Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente	•	Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia già residente: __________________________
 __________________________

Si allegano i seguenti documenti:
•	___________________________
•	___________________________

•	Tutte ,le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Comune	Provincia	
Via/Piazza	Numero Civico	
Telefono	Cellulare	
Fax	e-mail/Pec	

Data ………………..						 Firma del richiedente
………………………………

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia
Cognome e nome ………………………………
Cognome e nome ………………………………
Cognome e nome ………………………………

Modalità di Presentazione
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l'ufficio anagrafico del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
Quest' ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale;
b)	che l'autore sia identificato dal sistema informatico con l'uso della carta d'identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l'individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione;
c)	che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente.
d)	che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d'identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. 
Il cittadino di Stato non appartenente all'Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell' allegato A).
Il cittadino di Stato appartenente all'Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell' allegato B) .
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e per le persone sulle quali esercita la potestà o la tutela.

____________________________________
* Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
* * Dati d'interesse statistico.
* * * Dati d'interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti - Dipartimento per i trasporti terrestri (art. l 16, comma 11, del C.d. S.) .

Dichiarazione di residenza - Allegato A : documentazione necessaria per l’iscrizione
anagrafica di cittadini	di Stati non appartenenti all’Unione Europea.					
						
1. Cittadino in possesso di titolo di soggiorno in corso di validità						
Documentazione da allegare								
1)	copia del passaporto o documento equipollente in corso di validità. *					
2)	copia del titolo di soggiorno in corso di validità.*							
3)	copia degli atti originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione	della famiglia.**									
						
2. Cittadino in possesso di titolo di soggiorno in corso di rinnovo						
Documentazione da allegare								
1)	copia del passaporto o documento equipollente in corso di validità.*					
2)	copia del titolo di soggiorno scaduto.*							
3)	ricevuta della richiesta di rinnovo del titolo di soggiorno.*						
4)	copia degli atti originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione	della famiglia.**									
	
3. Cittadino in attesa del rilascio del primo permesso di soggiorno per lavoro subordinato	
	Documentazione da allegare								
1)	copia del passaporto o documento equipollente in corso di validità; *					
2)	copia del contratto di soggiorno presso lo Sportello Unico per l’immigrazione;*			
3)	ricevuta rilasciata dall’ufficio postale attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di
	permesso di soggiorno;*								
4)	domanda di rilascio del permesso di soggiorno per lavoro subordinato presentata allo Sportello
	Unico; *									
5)	copia degli atti originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione	della famiglia.**									
		
4. Cittadino in attesa del rilascio del permesso di soggiorno per ricongiungimento	familiare	
Documentazione da allegare								
1)	copia del passaporto o documento equipollente in corso di validità;*					
2)	ricevuta rilasciata dall’ufficio postale attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di permesso*;		
3)	fotocopia non autenticata del nulla osta rilasciato dallo Sportello unico;*				
4)	copia degli atti originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione
	della famiglia.**									

______________________________________

* documentazione obbligatoria;
**documentazione necessaria per la registrazione nell’anagrafe del rapporto di parentela e per il rilascio della certificazione.

	تصريح عن الإقامة
     تصريح إقامة من بلديّة أخرى – أشر الى إسم البلديّة   

الموقّع أدناه
1) الإسم العائلي*	
تاريخ الولادة*	الإسم الشخصي *	
الحالة الإجتماعية**	الجنس*	مكان الولادة*	
الجنسية*	الرّقم الضّريبي*	
الوضع المهني في حالة العمل: *
 1  مقاول/مهنة حرّة                  2   مدير / موظّف                        3  عامل لوَحده  
 4  عامل أو تحت التّدريب                                             5  مُساعِد 	
الحالة الغير مهنيّة : **
  1   ربّة بيت                     2  طالب                                  3  عاطل عن العمل/ يبحث عن عمل لأوّل مرّة
  4   مُتقاعد / خارج من العمل                  5   حالة أُخرى غير مهنيّة
	
المستوى الدّراسي: **
  1 بدون شهادة /شهادة المدرسة الإبتدائيّة     2  شهادة المدرسة الإعدادية     3  شهادة المدرسة الثّانويّة / دبلوم (بكالوريا)
  4    شهادة  جامعيّة ( 3 سنوات)                      5  شهادة جامعيّة                    6  دكتوراة 

	نوع رخصة السّياقة ***	
	الرّقم ***	
	تاريخ الإصدار***	
اقليم* * *	مكان الإصدار * * * 	
أرقام  السّيّارات المسجّلة في إيطاليا ،   بصفة ملاّك/مشترك في التّملّك ،         بصفة مُسْتفيد/ مُسْتأجر	
		سيّارات ***	
		عربات مقطورة ( مجرورة) ***	
		مُحرّك ناقلات ***	
		درّاجات ناريّة ***	

مُدركاً للمسؤوليّة الجنائيّة في حالة تصريحات كاذبة حسب القوانين  445/2000 art. 75 e 76   ،  التي تُقرّر تقدير أبطال الإستفادة  والإلتزام  برفع دعوة للسلطة المختصّة.
	أُصرّح
    انتقلت إلى مسكني الأعتيادي والعنوان كالتّالي :
الإقليم : بيزا	بلديّة سانتا كروتشي سولارنو 	
الرقم السّكني	الشارع 	
الرّقم الدّاخلي	الطّابق	الدّرج	

	     في هذا المسكن وعلى العنوان الجديد  انتقلوا أيضاً أفراد العائلة  المذكورون  لاحقاً :	

2) الإسم العائلي*	
تاريخ الولادة*	الإسم الشخصي *	
الحالة الإجتماعية**	الجنس*	مكان الولادة*	
الجنسية*	الرّقم الضّريبي*	
الوضع المهني في حالة العمل: *
 1  مقاول/مهنة حرّة                  2   مدير / موظّف                        3  عامل لوَحده  
 4  عامل أو تحت التّدريب                                             5  مُساعِد 	
الحالة الغير مهنيّة : **
  1   ربّة بيت                     2  طالب                                  3  عاطل عن العمل/ يبحث عن عمل لأوّل مرّة
  4   مُتقاعد / خارج من العمل                  5   حالة أُخرى غير مهنيّة
	
المستوى الدّراسي: **
  1 بدون شهادة /شهادة المدرسة الإبتدائيّة    2  شهادة المدرسة الإعدادية    3  شهادة المدرسة الثّانويّة / دبلوم (بكالوريا)
  4    شهادة  جامعيّة ( 3 سنوات)                      5  شهادة جامعيّة                    6  دكتوراة 

	نوع رخصة السّياقة ***	
	الرّقم ***	
	تاريخ الإصدار***	
إقليم* * *	مكان الإصدار * * * 	
أرقام  السّيّارات المسجّلة في إيطاليا ،   بصفة ملاّك/مشترك في التّملّك ،         بصفة مُسْتفيد/ مُسْتأجر	
		سيّارات ***	
		عربات مقطورة ***	
		مُحرّك ناقلات ***	
		درّاجات ناريّة ***	

3) الإسم العائلي*	
تاريخ الولادة*	الإسم الشخصي *	
الحالة الإجتماعية**	الجنس*	مكان الولادة*	
الجنسية*	الرّقم الضّريبي*	
الوضع المهني في حالة العمل: *
 1  مقاول/مهنة حرّة                  2   مدير / موظّف                        3  عامل لوَحده  
 4  عامل أو تحت التّدريب                                             5  مُساعِد 	
الحالة الغير مهنيّة : **
  1   ربّة بيت                     2  طالب                                  3  عاطل عن العمل/ يبحث عن عمل لأوّل مرّة
  4   مُتقاعد / خارج من العمل                  5   حالة أُخرى غير مهنيّة
	
المستوى الدّراسي: **
  1 بدون شهادة /شهادة المدرسة الإبتدائيّة     2  شهادة المدرسة الإعدادية    3  شهادة المدرسة الثّانويّة / دبلوم (بكالوريا)
  4    شهادة  جامعيّة ( 3 سنوات)                      5  شهادة جامعيّة                    6  دكتوراة 

	نوع رخصة السّياقة ***	
	الرّقم ***	
	تاريخ الإصدار***	
إقليم* * *	مكان الإصدار * * * 	
أرقام  السّيّارات المسجّلة في إيطاليا ،   بصفة ملاّك/مشترك في التّملّك ،         بصفة مُسْتفيد/ مُسْتأجر	
		سيّارات ***	
		عربات مقطورة  ***	
		مُحرّك ناقلات ***	
		درّاجات ناريّة ***	
4) الإسم العائلي*	
تاريخ الولادة*	الإسم الشاخصي *	
الحالة الإجتماعية**	الجنس*	مكان الولادة*	
ألجنسية*	الرّقم الضّريبي*	
الوضع المهني في حالة العمل: *
 1  مقاول/مهنة حرّة                  2   مدير / موظّف                        3  عامل لوَحده  
 4  عامل أو تحت التّدريب                                             5  مُساعِد 	
الحالة الغير مهنيّة : **
  1   ربّة بيت                     2  طالب                                  3  عاطل عن العمل/ يبحث عن عمل لأوّل مرّة
  4   مُتقاعد / خارج من العمل                  5   حالة أُخرى غير مهنيّة
	
المستوى الدّراسي: **
  1 بدون شهادة /شهادة المدرسة الإبتدائيّة    2  شهادة المدرسة الأعدادية    3  شهادة المدرسة الثّانويّة / دبلوم (بكالوريا)
  4    شهادة  جامعيّة ( 3 سنوات)                      5  شهادة جامعيّة                    6  دكتوراة 	
	نوع رخصة السّياقة ***	
	الرّقم ***	
	تاريخ الإصدار***	
إقليم* * *	مكان الإصدار * * * 	
أرقام  السّيّارات المسجّلة في إيطاليا ،   بصفة ملاّك/مشترك في التّملّك ،         بصفة مُسْتفيد/ مُسْتأجر	
		سيّارات ***	
		عربات مقطورة  ***	
		مُحرّك ناقلات ***	
		درّاجات ناريّة ***	

 في المسكن على العنوان الجديد تمّ تسجيل الأشخاص المذكورين أدناه (تكفي المعلومات الشّخصيّة لفرد واحد من    
    العائلة.
إسم العائلة*	الإسم*	
المكان*	تاريخ الولادة*	

 يوجد الإرتباط التّالي مع عضو العائلة المذكور أعلاه والحاصل على الإقامة.

_______________________	                                     لا يوجد علاقات زواج ، 
                           قرابة ، مُصاهرة ، تبَنّي، رعاية،
                       أو  ارتباطات  عاطفيّة  مع أفراد العائلة                   
               الحاصلين  على الإقامة.	

•	 الوثائق المُرفقة :
•	 ___________________________

 جميع التّبليغات المتعلّقة بهذا التّصريح يجب إرسالها الى العناوين التّالية:

البلديّة	الإقليم	
الشّارع	الرّقم المدني 	
الهاتف	الهاتف النّقّال	
فاكس	البريد الإلكتروني	

التاريخ	...........................                                                     توقيع مقدم الطّلب
                                                                                     ..........................................                        
توقيع أفراد العائلة الراشدين:
-	اللقب والإسم  ..............................                                               
-	اللقب والإسم  ..............................
-	اللقب و الإسم .............................. 

كيفية تقديم الطّلب
على مقدم الطلب تعبئة هذا النموذج ،التوقيع عليه وتقديمه ألى مكتب التسجيل في ذات البلديّة التي يريد أثبات  أقامته، أو أرساله بالبريد المسجّل على العناوين المنشورة في موقع البلدية (sito) ، بواسطة فاكس  أو  عبر  تيليماتك (telematico ) . هذه  الأمكانيّة الأخيرة مسموحة فقط على الشّروط التّالية:
1) ألأمضاء على الـتصريح  بالتوقيع الرقمي (firma digitale) .
2) بالأمكان تحديد هويّة الكاتب عن طريق الكمبيوتر بواسطة بطاقة الهويّة الألكترونيّة ، البطاقة الوطنيّة للخدمات ،  وعلى كلّ الأحوال  بواسطة  وسائل تسمح تحديد الشّخص الذي قدّم التصريح . 
3) أرسال التصريح من صندوق البريد الألكتروني المسجّل الخاص بمقدّم التصريح.
4) ألتوقيع على نسخة التصريح يجب أن يتمّ  عن طريق الماسح الضّوئي (scanner) وبعداً أرسالها  عبر البريد الألكتروني البسيط .

مع التصريح يجب أرفاق نسخة لبطاقة هويّة مقدّم الطلب وأيضاً للأشخاص الذين أنتقلوا معه ألى ذات الأقامة ، وعلى الراشدين منهم التوقيع على  نموذج الطلب .
ألمواطنون القادمون من خارج البلاد الذين  يريدون  تسجيل علاقة القرابة مع أفراد العائلة، عليهم أرفاق الوثائق المطلوبة مترجمة  حسب القانون  ومُصدّق عليها .
ألمواطن الغير مُنتمي لدول الأتّحاد الأوروبي عليه  أرفاق الوثائق المطلوبة بِ Allegato  A   
ألمواطن الذي ينتمي لدول الأتّحاد الأوروبي عليه  أرفاق الوثائق المطلوبة بِ Allegato B   
على مقدّم الطلب تعبئة النموذج له وأيضاً  للأشخاص الذين تحت  رعايته .   

------------------------------------------------------

* معلومات ضرورية، بحيث أن عدم تعبئتها يؤدي إلى عدم قبول الطلب
** معلومات لأهداف إحصائية
*** معلومات تهم قطاع النقل و البنية التحتية

تصريح إقامة – مُرفق  Allegato A : الوثائق الضرورية للتسجيل المدني للمواطنين الذين لا ينتمون  للإتّحاد الأوروبي .

1.المواطن الحاصل على  وثيقة  اقامة  صالحة المفعول 
الوثائق التي يجب إرفاقها
1)	نسخة لجواز السفر أو وثيقة مساوية صالحة المفعول.
2)	نسخة لوثيقة الإقامة  صالحة المفعول. 
3)	نسخة للوثائق الأصليّة ، مُترجمة  ومُصدّق عليها ، تُثْبت الحالة المدنية وتركيب العائلة.  

2.المواطن الحاصل على  وثيقة  إقامة  في سير التجديد 
الوثائق التي يجب إرفاقها
1)	نسخة لجواز السفر أو وثيقة مساوية صالحة المفعول.
2)	نسخة لوثيقة الإقامة  المُنتهية المفعول. 
3)	وصل لطلب تجديد وثيقة الإقامة .
4)	نسخة للوثائق الأصليّة، مُترجمة  ومُصدّق عليها، تُثْبت الحالة المدنية وتركيب العائلة.  

3.المواطن الذي ينتظر أوّل إصدار للإقامة لعمل تابع  
الوثائق التي يجب إرفاقها
1)	نسخة لجواز السفر أو وثيقة مساوية صالحة المفعول.
2)	نسخة طلب للإقامة تمّ تقديمه في مكتب شبّاك المهاجرين. 
3)	وصل من مكتب البريد يُثبت على تقديم طلب تصريح إقامة  .
     4)طلب للحصول على تصريح إقامة لعمل تابع قُدّمَ في مكتب شبّاك المهاجرين.
     5) نسخة للوثائق الأصليّة ، مُترجمة  ومُصدّق عليها ، تُثْبت الحالة المدنية وتركيب العائلة.  

4.المواطن الذي ينتظر إصدار تصريح للإقامة لجمع عائلي 
الوثائق التي يجب إرفاقها
1)	نسخة لجواز السفر أو وثيقة مساوية صالحة المفعول . 
2)	وصل من مكتب البريد يُثبت على تقديم طلب تصريح إقامة .
3)	نسخة غير مُصدّق عليها لتصريح  "لا مانع" من مكتب شباك المهاجرين .
     4)نسخة للوثائق الأصليّة، مُترجمة  ومُصدّق عليها ، تُثْبت الحالة المدنية وتركيب العائلة.  

--------------------------------------------------
* وثائق ضرورية
** وثائق ضرورية من أجل تحديد نوع القرابة أثناء التسجيل الديموغرافي في الجماعة و بالتالي الحصول على شهادة التسجيل