•	Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero. Indicare lo stato estero di provenienza 
Deklarate rezidence me prejardhje nga jashte. Sheno shtetin nga vjen               

(I nenshkruari)
1)*Mbiemri	
*Emri	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Seksi*	Gjendja civile **	
Nenshtetesia*	Kodi Fiscal*	
Puna qe kryen nese punon: **
Sipermarres / Profesionist i lire   1          Drejtues / nenpunes  2       Punetor i pavarur  3
Punetor dhe te assimiluar  4                  Coadiuvante  5	
Kushte jo professionale: **
Shtepiake   1 	           Student/e  2 	         Pa pune/ne kerkim te punes se pare  3
Pensionato / Ritirato dal lavoro  4 	                    Tjeter pozicion jo profesional  5	
Titilli i studimit: **
Asnje titull/fillore 1 	     tete-vjecare  2 	 Diplome e mesme  3 	   Dilpome e larte 3-vjecare  4
Diplome e larte  5 	      Doktorature  6
	
Patente(tipi)***		
Numri***		
Data e leshimit***		
Organi qe e ka leshuar***	Provincia di***	
Targa e mjeteve te imatrikulluara ne Itali ne cinesine e pronarit/bashkepronarit, perdoruesit/qiramarres* * *	
Automjete * * *			
Rimorkio***			
Motore***			
Ciclomotore***			

I ndergjegjshem per pergjegjesine penale per deklaratat mendaci ne baze te nenit. 75 e 76 DPR 445/2000 qe parashikon humbjen e benefici dhe detyrim te denancimit tek autoritetet kompetente.
DEKLARON
•	Te kete transferuar qendrimin e perhershem ne adresen ne vazhdim:

Komuna*	Provinca*	
Rruga/Sheshi *	Numri*	
Shkalla	kati	fraksioni *	

•	Qe ne banesen e vendosur ne adresen e re jane trasferuar edhe familiaret e specifikuar ne vazhdim:

2)*Mbiemri	
*Emri	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Seksi*	Gjendja civile **	
Nenshtetesia*	Kodi Fiscal*	
Puna qe kryen nese punon: **
Sipermarres / Profesionist i lire   1          Drejtues / nenpunes  2       Punetor i pavarur  3
Punetor dhe te assimiluar  4                  Coadiuvante  5	
Kushte jo professionale: **
Shtepiake   1 	           Student/e  2 	         Pa pune/ne kerkim te punes se pare  3
Pensionato / Ritirato dal lavoro  4 	                    Tjeter pozicion jo profesional  5	
Titilli i studimit: **
Asnje titull/fillore 1 	     tete-vjecare  2 	 Diplome e mesme  3 	   Dilpome e larte 3-vjecare  4
Diplome e larte  5 	      Doktorature  6
	
Patenta(tipi)***		
Numri***		
Data e leshimit***		
Organi qe e ka leshuar***	Provincia di***	
Targa e mjeteve te imatrikulluara ne Itali ne cinesine e pronarit/bashkepronarit, perdoruesit/qiramarres* * *	
Automjete * * *			
Rimorkio***			
Motore***			
Motocikleta***			

3)*Mbiemri	
*Emri	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Seksi*	Gjendja civile **	
Nenshtetesia*	Kodi Fiscal*	
Puna qe kryen nese punon: **
Sipermarres / Profesionist i lire   1          Drejtues / nenpunes  2       Punetor i pavarur  3
Punetor dhe te assimiluar  4                  Coadiuvante  5	
Kushte jo professionale: **
Shtepiake   1 	           Student/e  2 	         Pa pune/ne kerkim te punes se pare  3
Pensionato / Ritirato dal lavoro  4 	                    Tjeter pozicion jo profesional  5	
Titilli i studimit: **
Asnje titull/fillore 1 	     tete-vjecare  2 	 Diplome e mesme  3 	   Dilpome e larte 3-vjecare  4
Diplome e larte  5 	      Doktorature  6
	
Patenta(tipi)***		
Numri***		
Data e leshimit***		
Organi qe e ka leshuar***	Provincia di***	
Targa e mjeteve te imatrikulluara ne Itali ne cinesine e pronarit/bashkepronarit, perdoruesit/qiramarres* * *	
Automjete * * *			
Rimorkio***			
Motore***			
Motocikleta***			

4)*Mbiemri	
*Emri	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Seksi*	Gjendja civile **	
Nenshtetesia*	Kodi Fiscal*	
Puna qe kryen nese punon: **
Sipermarres / Profesionist i lire   1          Drejtues / nenpunes  2       Punetor i pavarur  3
Punetor dhe te assimiluar  4                  Coadiuvante  5	
Kushte jo professionale: **
Shtepiake   1 	           Student/e  2 	         Pa pune/ne kerkim te punes se pare  3
Pensionato / Ritirato dal lavoro  4 	                    Tjeter pozicion jo profesional  5	
Titilli i studimit: **
Asnje titull/fillore 1 	     tete-vjecare  2 	 Diplome e mesme  3 	   Dilpome e larte 3-vjecare  4
Diplome e larte  5 	      Doktorature  6
	
Patenta(tipi)***		
Numri***		
Data e leshimit***		
Organi qe e ka leshuar***	Provincia di***	
Targa e mjeteve te imatrikulluara ne Itali ne cinesine e pronarit/bashkepronarit, perdoruesit/qiramarres* * *	
Automjete * * *			
Rimorkio***			
Motore***			
Motocikleta ***			

•	Qe ne banesen e vendosur ne adresen e re rezultojne te rregjistruar personat ne vazhdim (eshte e mjaftueshme te specifikohen te dhenat e njerit prej pjestareve te familjes):

Mbiemri 	Emri *	
Vendi *	Data e lindjes*	

•	Nuk rezulton lidhje bashkeshortore, afrimiteti, adoptimi, tutele ose lidhje tjeter me pjestarin e familjes qe eshte rezident ne kete banese 	•	Rezulton lidhja familiare e shenuar me poshte me pjestarin e familjes qe eshte rezident ne kete adrese: __________________________
                 __________________________

Bashkengjiten dokumentat ne vazhdim:
•	___________________________
•	___________________________

•	Te gjitha ,komunikimet ne lidhje me kete deklarate duhet te dergohen ne adresen ne vazhdim:

Komuna	Provinca	
Rruga/Sheshi	Numri                              int. 	
Telefoni	Celulari	
Fax	e-mail/Pec	

Data ………………..						  Firma e kerkuesit
………………………………

Firma e pjestareve te tjere ne moshe madhore te familjes

Mbiemri Emri______________________________
Mbiemri Emri______________________________
Mbiemri Emri______________________________
Mbiemri Emri______________________________

Menyra e paraqitjes
Ky modular duhet te plotesohet, firmoset dhe paraqitet prane zyres anagrafe te komunes ku kerkuesi do te marre rezidencen ose ta dergoje ne adresat e publikuara na faqet e internetit istituzionale te komunes me rekomandé fax ose nepermjet internetit.
Kjo e fundit lejohet vetem ne keto kushte:
a)	Qe deklarata te jete e nenshkruar me firme dixhitale;
b)	Qe autori te jete i identifikuar nga sistemi informatik me perdorimin e kartes se identitetit elektronike , te kartes kombetare te sherbimeve ose me mjetet qe lejojne identifikimin e subjektit tqe ben deklaraten.
c)	Qe deklarata te dergohet nepermjet kutise se postes elektronike te certifikuar nga kerkuesi.
d)	Qe kopja e deklarates me firmen autograf te kerkuesit te skanerizohet e te dergohet nepermjet postes elekronike te thjeshte.
Deklarates duhet ti bashkengjitet kopja e dokumentit te identitetit te kerkuesit dhe e personave qe trasferojne rezidencen bashke me kerkuesin, qe nese ne moshe madhore duhet te firmosin modularin.
Qytetari qe vjen nga nje shtet i huaj, per te rregjistruar ne Zyren e gjendjes civile(anagrafe) lidhjen e afrimitetit me personat e tjere te familjes duhet te bashkengjite dokumentacionin perkates, te rregullt sipas dispozitave ne fushen e perkthimit dhe legalizimit te dokumentave. 
Qytetari i nje shteti qe nuk ben pjese ne Bashkimin Evropian duhet te bashkengjite dokumentat qe gjen tek shtesa A 
Qytetari i nje shteti  antar i Bashkimit Evropian duhet te bashkengjite dokumentat qe gjen tek shtesa B 
Kerkuesi duhet te plotesoje modularin per vete dhe per personat per te cilet ushtron zoterim ose tutele
____________________________________
*   Te dhena te detyrueshme. Nese mungojne te dhenat e detyrueshme kerkesa nuk pranohet. 
* * Te dhena me interes statistikor.
* * * Te dhena me interes per Ministrine e infrastruturave dhe trasportit– Departamenti i trasportit tokesor(art. l 16, comma 11, del C.d. S.) .

Deklarate rezidence - Shtesa A : dokumentat e nevojshme per rregjistrimin ne Zyeren e gjendjes civile “anagrafe” te qytetareve te nje shteti jo antar i Bashkimit Evropian

1. Qytetar ne zoterim te nje titulli  qendrimi te vlefshem						
Dokumentazioni qe duhet bashkengjitur							
1)	kopja e pasaportes ose dokument tjeter zevendesues i vlefshem. *					
2)	kopja e lejes se qendrimit e vlefshme .*							
3)	kopja e akteve originale, te perkthyera e te legalizuara, qe vertetojne gjendjen civile dhe perberjen e familjes.**									

2. Qytetar ne zoterim te nje titulli  qendrimi ne rinovim						
Dokumentazioni qe duhet bashkengjitur							
1)	kopja e pasaportes ose dokument tjeter zevendesues i vlefshem. *					
2)	kopja e lejes se qendrimit e skaduar .*
3)”ricevuta” e leshuar nga zyra postale qe verteton paraqitjen e kerkeses se lejes se qendrimit.*					
4)	kopja e akteve originale, te perkthyera e te legalizuara, qe vertetojne gjendjen civile dhe perberjen e familjes.**									
						
3. Qytetar ne pritje te nje titulli qendrimi per pune te varur	
	Dokumentazioni qe duhet bashkengjitur
1)kopja e pasaportes ose dokument tjeter zevendesues i vlefshem. *
2)kopja e kontrates se qendrimit prane Sportelit Unik te Imigrazionit*					
3)”ricevuta” e leshuar nga zyra postale qe verteton paraqitjen e kerkeses se lejes se qendrimit.*
4)kerkesa e leshimit te lejes se qendrimit per pune te varur prane Sportelit Unik per Immigrazionin*		
5)	kopja e akteve originale, te perkthyera e te legalizuara, qe vertetojne gjendjen civile dhe perberjen e familjes.**									

4. Qytetar ne pritje te nje titulli qendrimi per bashkim familje	
	Dokumentazioni qe duhet bashkengjitur
1)kopja e pasaportes ose dokument tjeter zevendesues i vlefshem. *
					
2)”ricevuta” e leshuar nga zyra postale qe verteton paraqitjen e kerkeses se lejes se qendrimit.*
3)kopja jo autentike e nulla ostes e leshuar nga Sporteli Unik per Immigrazionin*		
5)kopja e akteve originale, te perkthyera e te legalizuara, qe vertetojne gjendjen civile dhe perberjen e familjes.**			

______________________________________

* dokumenta te detyrueshme;
**documenta te nevojshme per rregjistrimin ne anagrafe te lidhjes se afrimitetit dhe per leshimin e certificatave.