Atto di assenso per rilascio carta di identità valida per l’espatrio 

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ___________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________ Provincia _______ il ____|____|_____| residente a _________________________________________________________________ Provincia ______ in via/piazza _____________________________________________________________________  n._______ 
Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 
CONCEDE 
Il proprio assenso affinché venga rilasciata a ____________________________________________________________ la carta d’identità valida per l’espatrio. 
Allego copia di un documento di identità del dichiarante.
Data 	   Firma leggibile 	
_______________________ 	   __________________________ 	

Da riconsegnare a: 
Servizi  Servizi istituzionali e Civili  – anagrafe@comune.santacroce.pi.it  - Piazza del Popolo 8 
Orario di apertura al pubblico: da lunedì a venerdì  9.00 - 13.30