DICHIARAZIONE DI RESIDENZA

 •	Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di provenienza (specificare ) _________________________________________________
IL SOTTOSCRITTO
1) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista £ 1          Dirigente / Impiegato £ 2       Lavoratore in proprio £ 3
Operaio e assimilati £ 4                  Coadiuvante £ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga £ 1 	           Studente £ 2 	         Disoccupato/in cerca di prima occupazione £ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro £ 4 	                     Altra condizione non professionale £ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare £ 1 	     Lic. Media £ 2 	 Diploma £ 3 	   Laurea triennale £ 4
Laurea £ 5 	      Dottorato £ 6
	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l'obbligo di denuncia all'autorità competente.
DICHIARA
 •	Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo:

Comune* SANTA CROCE SULL’ARNO	Provincia* PISA	
Via/Piazza *	Numero civico*	
Scala	Piano	Interno	

 •	Che nell'abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche familiari di seguito specificati :

2) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista £ 1          Dirigente / Impiegato £ 2       Lavoratore in proprio £ 3
Operaio e assimilati £ 4                  Coadiuvante £ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga £ 1 	           Studente £ 2 	         Disoccupato/in cerca di prima occupazione £ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro £ 4 	                     Altra condizione non professionale £ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare £ 1 	     Lic. Media £ 2 	 Diploma £ 3 	   Laurea triennale £ 4
Laurea £ 5 	      Dottorato £ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

3) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista £ 1          Dirigente / Impiegato £ 2       Lavoratore in proprio £ 3
Operaio e assimilati £ 4                  Coadiuvante £ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga £ 1 	           Studente £ 2 	         Disoccupato/in cerca di prima occupazione £ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro £ 4 	                     Altra condizione non professionale £ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare £ 1 	     Lic. Media £ 2 	 Diploma £ 3 	   Laurea triennale £ 4
Laurea £ 5 	      Dottorato £ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

4) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista £ 1          Dirigente / Impiegato £ 2       Lavoratore in proprio £ 3
Operaio e assimilati £ 4                  Coadiuvante £ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga £ 1 	           Studente £ 2 	         Disoccupato/in cerca di prima occupazione £ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro £ 4 	                     Altra condizione non professionale £ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare £ 1 	     Lic. Media £ 2 	 Diploma £ 3 	   Laurea triennale £ 4
Laurea £ 5 	      Dottorato £ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

 •	Che nell'abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia):

Cognome	Nome *	
Luogo *	Data di nascita *	

 •	Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente	 •	Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia già residente: __________________________
                 __________________________

Si allegano i seguenti documenti:

Si allegano i seguenti documenti:

 •	Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto, consapevole che, ai sensi dell’art. 5 del Di. 28.3.2014 n. 47 (convertito nella legge 23.5.2014 n. 80), in caso di dichiarazione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa

 •	1. i Di essere proprietario
abitazione contraddistinta dai seguenti estremi catastali:
Sezione ______ foglio ______ particella o mappale ___________subalterno ______

 •	2 Di essere intestatario del contratto di locazione regolarmente registrato presso l’Agenzia
delle Entrate di ___________________; in data _____________al n. _________________

 •	3 Di essere intestatario di contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia Residenziale Pubblica (allegare copia del contratto o del verbale di consegna dell’immobile)

 •	4 Di essere comodatario con contratto di comodato d’uso gratuito regolarmente registrato
presso l’Agenzia delle Entrate di ___________________; in data _____________al n. _____________

 •	5 Di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo:
indicare dati utili a consentire verifica da parte Ufficio Anagrafe

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

 •	6 Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto:
indicare dati utili a consentire verifica da parte Ufficio Anagrafe

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

 •	Tutte ,le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Comune	Provincia	
Via/Piazza	Numero Civico	
Telefono	Cellulare	
Fax	e-mail/Pec	

Data ………………..						  Firma del richiedente
………………………………

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia
Cognome e nome ………………………………
Cognome e nome ………………………………
Cognome e nome ………………………………

Modalità di Presentazione
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l'ufficio anagrafico del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
Quest' ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale;
b)	che l'autore sia identificato dal sistema informatico con l'uso della carta d'identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l'individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione;
c)	che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente.
d)	che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d'identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. 
Il cittadino di Stato non appartenente all'Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell' allegato A).
Il cittadino di Stato appartenente all'Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell' allegato B) .
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e per le persone sulle quali esercita la potestà o la tutela.

____________________________________
* Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
* * Dati d'interesse statistico.
* * * Dati d'interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti - Dipartimento per i trasporti terrestri (art. l 16, comma 11, del C.d. S.) .

FAX 057135699

E-MAIL  anagrafe@comune.santacroce.pi.it
Dichiarazione     di    residenza    –    Allegato    B:    documentazione    necessaria    per    l’iscrizione
anagrafica  di cittadini	di  Stati  appartenenti  all’Unione  Europea.				
				
1. Cittadino  lavoratore  subordinato   o autonomo  1				
Documentazione  da presentare				
1)	copia   di   un   documento   di   identità   valido   per   l'espatrio   in  corso   di  validità   rilasciato   dalle
	competenti  autorità  del Paese di cui  si possiede  la  cittadinanza;*				
2)	documentazione	comprovante  la  qualità   di lavoratore  subordinato	o autonomo	;*	
3)	copia	degli  atti	originali,   tradotti  e   legalizzati,   comprovanti  lo   stato	civile   e	la	composizione
	della	famiglia.**					

2. Cittadino  titolare  di risorse economiche  sufficienti  al soggiorno  (non lavoratore)

Documentazione  da presentare		
1)	copia   di   un   documento   di  identità   valido   per   l'espatrio   in  corso   di  validità   rilasciato   dalle
	competenti  autorità  del Paese di cui  si possiede  la  cittadinanza;*
2)	autodichiarazione   del  possesso   di  risorse   economiche   sufficienti  per   non  diventare  un  onere
	a   carico   dell’assistenza  sociale  dello  Stato.  La  somma  di  riferimento  corrisponde  all’importo
	dell'assegno   sociale   che,   per   il  2012   è   di  euro   5.577,00   lordi  annui.   Ai  fini  dell'iscrizione
	anagrafica   è valutata  anche  la  situazione	complessiva   personale	dell'interessato;*
3)	copia   di   un’assicurazione   sanitaria   che	copra   i  rischi  sanitari	sul  territorio   nazionale,   valida
	per   almeno   un   anno,   oppure   copia   di   uno   dei   seguenti   formulari   rilasciati   dallo   Stato   di
	provenienza:   E106,  E120,  E121  (o  E 33), E109  (o  E 37);*	
	La      T.E.A.M.(Tessera   europea   di   assicurazione   malattia)   è   utilizzabile   da   chi  non  intende
	trasferire    la    residenza    in   Italia    e    consente    l’iscrizione   nello   schedario   della   popolazione
	temporanea.		
4)	copia   degli  atti  originali,   tradotti  e  legalizzati,  comprovanti  lo  stato  civile  e  la  composizione
	della  famiglia.**		

  Art.  7 comma  3 d.lgs. n. 30/2007

Il cittadino dell'Unione, già lavoratore subordinato o autonomo sul territorio nazionale, conserva il diritto al soggiorno di cui al comma 1, lettera a) quando:
a) è  temporaneamente  inabile  al lavoro  a seguito di una malattia  o di un infortunio;

b) è in stato di disoccupazione involontaria debitamente comprovata dopo aver esercitato un'attività lavorativa per oltre un anno nel territorio nazionale ed è iscritto presso il Centro per l'impiego, ovvero ha reso la dichiarazione, di cui all'articolo 2, comma 1, del decreto legislativo 21 aprile 2000, n. 181, così come sostituito dall'articolo  3 del  decreto  legislativo 19 dicembre 2002, n. 297, che attesti l'immediata disponibilità allo svolgimento di attività lavorativa;

c) è in stato di disoccupazione involontaria debitamente comprovata al termine di un contratto di lavoro di durata determinata inferiore ad un anno, ovvero si è trovato in tale stato durante i primi dodici mesi di soggiorno nel territorio nazionale, è iscritto presso il Centro per l'impiego ovvero ha reso la dichiarazione, di cui all'articolo  2, comma 1, del decreto legislativo 21 aprile 2000, n. 181, così come sostituito dall'articolo  3 del  decreto legislativo 19 dicembre 2002,  n. 297, che attesti l'immediata disponibilità allo svolgimento di attività lavorativa. In tale caso, l'interessato conserva la qualità di lavoratore subordinato per un periodo di un anno;

d) segue un corso di formazione professionale. Salvo il caso di disoccupazione involontaria, la conservazione della qualità di lavoratore subordinato presuppone che esista un collegamento tra l'attività professionale precedentemente svolta e il corso di formazione seguito.
3. Cittadino	studente  (non lavoratore)		
Documentazione  da presentare			
1)	copia   di   un   documento   di  identità   valido   per   l'espatrio   in  corso   di  validità   rilasciato   dalle
	competenti	autorità  del Paese di cui  si possiede  la  cittadinanza;*		
2)	documentazione     attestante     l’iscrizione     presso     un     istituto     scolastico     o     di    formazione
	professionale;*				
3)	autodichiarazione   del	possesso   di  risorse   economiche   sufficienti  per   non  diventare	un  onere
	a   carico   dell’assistenza  sociale  dello  Stato.  La  somma  di  riferimento  corrisponde  all’importo
	dell'assegno   sociale   che,   per   il  2012   è   di  euro   5.577,00   lordi  annui.   Ai  fini  dell'iscrizione
	anagrafica	è valutata	anche	la  situazione   complessiva   personale  dell'interessato:*		
4)	copertura	dei rischi  sanitari:*		
	Ø  per lo  studente che chiede l’iscrizione  nell’anagrafe  della  popolazione  residente :	
	copia   di  un’assicurazione   sanitaria   che  copra  i  rischi  sanitari  sul  territorio  nazionale	e  valida
	per   almeno   un   anno   o   almeno   pari   al   corso   di   studi   o   di   formazione   professionale,   se
	inferiore   all’anno   o formulario   comunitario;		
	Ø  per lo  studente che chiede l’iscrizione  nello  schedario  della  popolazione  temporanea:	
	T.E.A.M.  rilasciata   dallo  Stato  di appartenenza  o formulario   comunitario;		
5)	copia  degli  atti  originali,  tradotti  e  legalizzati,  comprovanti  lo  stato  civile  e  la  composizione
	della	famiglia.**				
				
4. Familiare	2  UE	di cittadino  di cui  ai punti  precedenti		
Documentazione  da presentare			
	copia   di   un   documento   di  identità   valido   per   l'espatrio   in  corso   di  validità   rilasciato   dalle
	competenti	autorità  del Paese di cui  si possiede  la  cittadinanza;*		
2)	copia	degli	atti   originali,   in   regola   con   le   norme   sulla   traduzione   e   la   legalizzazione,   di
	soggiorno	(ad  es.  certificato	di  matrimonio  per  il  coniuge,  certificato  di  nascita  con  paternità
	e maternità	per l’ascendente	o il  discendente);*		
	L’iscrizione	anagrafica     del    familiare     presuppone     che     il    cittadino     dell’Unione	sia	un
	lavoratore   ovvero   disponga   per   se   stesso   e   per   i   propri   familiari   di   risorse   economiche
	sufficienti	al	soggiorno  secondo  i  criteri  di  cui  all'art.   29,  co.3,  lett.  b),  del  d.  lgs.	25  luglio

1998, n.  286, rivalutati   annualmente.
Tabella  esemplificativa

Limite   di reddito	Numero  componenti		
€ 5.577,00	Solo  richiedente		
€ 8.365,00	Richiedente	+ un  familiare		
€ 11.154,00	Richiedente	+ due  familiari		
€ 13.942,50	Richiedente	+ tre  familiari		
€ 16.731,00	Richiedente	+ quattro  familiari	
€ 10.849,80	Richiedente	+ due  o + minori	di 14 anni	
€ 13.562,25	Richiedente  +  due  o  +  minori  di  14  anni  e	
	un  familiare			

2 Per familiare di cittadino dell’Unione europea s’intende : il coniuge; i discendenti diretti di età inferiore a 21 anni o a carico e quelli del coniuge; gli ascendenti diretti a carico e quelli del coniuge (art.2 del d.lgs n.30/2007).
	Per  tutti  gli  ascendenti  e  per  i  discendenti  ultra  21enni,  dichiarazione  di  vivenza  a  carico  resa
	dal cittadino   dell’Unione   in  possesso  di autonomi  requisiti   di soggiorno.*	
		
5. Cittadino  di Stato non appartenente  all’Unione,	familiare  di cittadino  dell’Unione	Europea
Documentazione  da presentare		
1)	copia  del passaporto;*		
2)	carta   di   soggiorno   di   familiare   di   cittadino   dell’Unione,   oppure   ricevuta   della	richiesta di rilascio   di carta  di soggiorno*.		

________________________

*  documentazione  obbligatoria;

**documentazione   necessaria  per la  registrazione  nell’anagrafe  del  rapporto di parentela  e per il rilascio della  certificazione.