DICHIARAZIONE DI RESIDENZA

 •	Dichiarazione di residenza con provenienza dall'estero. Indicare lo Stato estero di provenienza (specificare): ______________________________________________

IL SOTTOSCRITTO
1) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista £ 1 Dirigente / Impiegato £ 2 Lavoratore in proprio £ 3
Operaio e assimilati £ 4 Coadiuvante £ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga £ 1 	 Studente £ 2 	 Disoccupato/in cerca di prima occupazione £ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro £ 4 	 Altra condizione non professionale £ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare £ 1 	 Lic. Media £ 2 	 Diploma £ 3 	 Laurea triennale £ 4
Laurea £ 5 	 Dottorato £ 6
	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l'obbligo di denuncia all'autorità competente.
DICHIARA
 •	Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo:

Comune* SANTA CROCE SULL’ARNO	Provincia* PISA	
Via/Piazza *	Numero civico*	
Scala	Piano	Interno	

 •	Che nell'abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche familiari di seguito specificati :

2) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista £ 1 Dirigente / Impiegato £ 2 Lavoratore in proprio £ 3
Operaio e assimilati £ 4 Coadiuvante £ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga £ 1 	 Studente £ 2 	 Disoccupato/in cerca di prima occupazione £ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro £ 4 	 Altra condizione non professionale £ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare £ 1 	 Lic. Media £ 2 	 Diploma £ 3 	 Laurea triennale £ 4
Laurea £ 5 	 Dottorato £ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

3) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista £ 1 Dirigente / Impiegato £ 2 Lavoratore in proprio £ 3
Operaio e assimilati £ 4 Coadiuvante £ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga £ 1 	 Studente £ 2 	 Disoccupato/in cerca di prima occupazione £ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro £ 4 	 Altra condizione non professionale £ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare £ 1 	 Lic. Media £ 2 	 Diploma £ 3 	 Laurea triennale £ 4
Laurea £ 5 	 Dottorato £ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

4) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista £ 1 Dirigente / Impiegato £ 2 Lavoratore in proprio £ 3
Operaio e assimilati £ 4 Coadiuvante £ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga £ 1 	 Studente £ 2 	 Disoccupato/in cerca di prima occupazione £ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro £ 4 	 Altra condizione non professionale £ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare £ 1 	 Lic. Media £ 2 	 Diploma £ 3 	 Laurea triennale £ 4
Laurea £ 5 	 Dottorato £ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

 •	Che nell'abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia):

Cognome	Nome *	
Luogo *	Data di nascita *	

 •	Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente	 •	Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia già residente: __________________________
 __________________________

Si allegano i seguenti documenti:

Si allegano i seguenti documenti:

 •	Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto, consapevole che, ai sensi dell’art. 5 del Di. 28.3.2014 n. 47 (convertito nella legge 23.5.2014 n. 80), in caso di dichiarazione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa

 •	1. i Di essere proprietario
abitazione contraddistinta dai seguenti estremi catastali:
Sezione ______ foglio ______ particella o mappale ___________subalterno ______

 •	2 Di essere intestatario del contratto di locazione regolarmente registrato presso l’Agenzia
delle Entrate di ___________________; in data _____________al n. _________________

 •	3 Di essere intestatario di contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia Residenziale Pubblica (allegare copia del contratto o del verbale di consegna dell’immobile)

 •	4 Di essere comodatario con contratto di comodato d’uso gratuito regolarmente registrato
presso l’Agenzia delle Entrate di ___________________; in data _____________al n. _____________

 •	5 Di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo:
indicare dati utili a consentire verifica da parte Ufficio Anagrafe

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

 •	6 Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto:
indicare dati utili a consentire verifica da parte Ufficio Anagrafe

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

 •	Tutte ,le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Comune	Provincia	
Via/Piazza	Numero Civico	
Telefono	Cellulare	
Fax	e-mail/Pec	

Data ………………..						 Firma del richiedente
………………………………

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia
Cognome e nome ………………………………
Cognome e nome ………………………………
Cognome e nome ………………………………

Modalità di Presentazione
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l'ufficio anagrafico del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
Quest' ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale;
b)	che l'autore sia identificato dal sistema informatico con l'uso della carta d'identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l'individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione;
c)	che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente.
d)	che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d'identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. 
Il cittadino di Stato non appartenente all'Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell' allegato A).
Il cittadino di Stato appartenente all'Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell' allegato B) .
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e per le persone sulle quali esercita la potestà o la tutela.

____________________________________
* Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
* * Dati d'interesse statistico.
* * * Dati d'interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti - Dipartimento per i trasporti terrestri (art. l 16, comma 11, del C.d. S.) .

FAX 057135699

E-MAIL  anagrafe@comune.santacroce.pi.it

Dichiarazione di residenza –  Allegato B: 
documentazione necessaria per l’iscrizione anagrafica di cittadini	dell’Unione Europea.
				
1. Cittadino lavoratore subordinato o autonomo1
				
Documentazione da presentare				
1)	copia di un documento di identità valido per l'espatrio in corso di validità rilasciato dalle
	competenti autorità del Paese di cui si possiede la cittadinanza;*				
2)	documentazione	comprovante la qualità di lavoratore subordinato o autonomo	;*	
3)	copia	degli atti	originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione
	della	famiglia.**	
			
2. Cittadino titolare di risorse economiche sufficienti al soggiorno (non lavoratore)

Documentazione da presentare		
1)	copia di un documento di identità valido per l'espatrio in corso di validità rilasciato dalle
	competenti autorità del Paese di cui si possiede la cittadinanza;*
2)	autodichiarazione del possesso di risorse economiche sufficienti per non diventare un onere
	a carico dell’assistenza sociale dello Stato. La somma di riferimento corrisponde all’importo
	dell'assegno sociale che, per il 2012 è di euro 5.577,00 lordi annui. Ai fini dell'iscrizione
	anagrafica è valutata anche la situazione complessiva personale dell'interessato;*
3)	copia di un’assicurazione sanitaria che copra i rischi sanitari sul territorio nazionale, valida
	per almeno un anno, oppure copia di uno dei seguenti formulari rilasciati dallo Stato di
	provenienza: E106, E120, E121 (o E 33), E109 (o E 37);*	
	La T.E.A.M.(Tessera europea di assicurazione malattia) è utilizzabile da chi non intende
	trasferire la residenza in Italia e consente l’iscrizione nello schedario della popolazione
	temporanea.		
4)	copia degli atti originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione
	della famiglia.**		

 Art. 7 comma 3 d.lgs. n. 30/2007

Il cittadino dell'Unione, già lavoratore subordinato o autonomo sul territorio nazionale, conserva il diritto al soggiorno di cui al comma 1, lettera a) quando:
a) è temporaneamente inabile al lavoro a seguito di una malattia o di un infortunio;

b) è in stato di disoccupazione involontaria debitamente comprovata dopo aver esercitato un'attività lavorativa per oltre un anno nel territorio nazionale ed è iscritto presso il Centro per l'impiego, ovvero ha reso la dichiarazione, di cui all'articolo 2, comma 1, del decreto legislativo 21 aprile 2000, n. 181, così come sostituito dall'articolo  3 del  decreto  legislativo 19 dicembre 2002, n. 297, che attesti l'immediata disponibilità allo svolgimento di attività lavorativa;

c) è in stato di disoccupazione involontaria debitamente comprovata al termine di un contratto di lavoro di durata determinata inferiore ad un anno, ovvero si è trovato in tale stato durante i primi dodici mesi di soggiorno nel territorio nazionale, è iscritto presso il Centro per l'impiego ovvero ha reso la dichiarazione, di cui all'articolo  2, comma 1, del decreto legislativo 21 aprile 2000, n. 181, così come sostituito dall'articolo  3 del  decreto legislativo 19 dicembre 2002,  n. 297, che attesti l'immediata disponibilità allo svolgimento di attività lavorativa. In tale caso, l'interessato conserva la qualità di lavoratore subordinato per un periodo di un anno;

d) segue un corso di formazione professionale. Salvo il caso di disoccupazione involontaria, la conservazione della qualità di lavoratore subordinato presuppone che esista un collegamento tra l'attività professionale precedentemente svolta e il corso di formazione seguito.

3. Cittadino	studente (non lavoratore)
		
Documentazione da presentare			
1)	copia di un documento di identità valido per l'espatrio in corso di validità rilasciato dalle
	competenti	autorità del Paese di cui si possiede la cittadinanza;*		
2)	documentazione attestante l’iscrizione presso un istituto scolastico o di formazione
	professionale;*				
3)	autodichiarazione del possesso di risorse economiche sufficienti per non diventare un onere 	a carico dell’assistenza sociale dello Stato. La somma di riferimento corrisponde all’importo dell'assegno sociale che, per il 2012 è di euro 5.577,00 lordi annui. Ai fini dell'iscrizione  anagrafica è valutata anche la situazione complessiva personale dell'interessato:*
4)	copertura	dei rischi sanitari:*
	Ø  per lo studente che chiede l’iscrizione nell’anagrafe della popolazione residente :
copia di un’assicurazione sanitaria che copra i rischi sanitari sul territorio nazionale e valida 	per almeno un anno o almeno pari al corso di studi o di formazione professionale, se inferiore all’anno o formulario comunitario;		
	Ø  per lo studente che chiede l’iscrizione nello schedario della popolazione temporanea:
T.E.A.M. rilasciata dallo Stato di appartenenza o formulario comunitario;
5)	copia degli atti originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione
	della	famiglia.**

4. Familiare	2 UE	di cittadino di cui ai punti precedenti		

Documentazione da presentare			
1.	copia di un documento di identità valido per l'espatrio in corso di validità rilasciato dalle competenti autorità del Paese di cui si possiede la cittadinanza;*

2.	copia	degli	atti originali, in regola con le norme sulla traduzione e la legalizzazione, di soggiorno(ad es. certificato di matrimonio per il coniuge, certificato di nascita con paternità e maternità per l’ascendente o il discendente);*

L’iscrizione anagrafica del familiare presuppone che il cittadino dell’Unione sia un lavoratore ovvero disponga per se stesso e per i propri familiari di risorse economiche sufficienti al soggiorno secondo i criteri di cui all'art. 29, co.3, lett. b), del d. lgs. 25 luglio 1998, n. 286, rivalutati annualmente.

Tabella esemplificativa

Limite di reddito	Numero componenti		
€ 5.577,00	Solo richiedente		
€ 8.365,00	Richiedente	+ un familiare		
€ 11.154,00	Richiedente	+ due familiari		
€ 13.942,50	Richiedente	+ tre familiari		
€ 16.731,00	Richiedente	+ quattro familiari	
€ 10.849,80	Richiedente	+ due o + minori	di 14 anni	
€ 13.562,25	Richiedente + due o + minori di 14 anni e un familiare	

2 Per familiare di cittadino dell’Unione europea s’intende : il coniuge; i discendenti diretti di età inferiore a 21 anni o a carico e quelli del coniuge; gli ascendenti diretti a carico e quelli del coniuge (art.2 del d.lgs n.30/2007).

	Per tutti gli ascendenti e per i discendenti ultra 21enni, dichiarazione di vivenza a carico resa dal cittadino dell’Unione in possesso di autonomi requisiti di soggiorno.*	
		
5. Cittadino di Stato non appartenente all’Unione, familiare di cittadino dell’Unione Europea

Documentazione da presentare		
1)	copia del passaporto;*		
2)	carta di soggiorno di familiare di cittadino dell’Unione, oppure ricevuta della richiesta di rilascio di carta di soggiorno*.		
* documentazione obbligatoria;

**documentazione necessaria per la registrazione nell’anagrafe del rapporto di parentela e per il rilascio della certificazione.