DICHIARAZIONE DI RESIDENZA

Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di provenienza ( specificare) ______________________________________________

IL SOTTOSCRITTO
Cognome (*)	
Nome*	Data di nascita * 	
Luogo di nascita*	Sesso* 	Stato civile ** 	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista £ 1 Dirigente / Impiegato £ 2 Lavoratore in proprio £ 3
Operaio e assimilati £ 4 Coadiuvante £ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga £ 1 	 Studente £ 2 	 Disoccupato/in cerca di prima occupazione £ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro £ 4 	 Altra condizione non professionale £ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare £ 1 	 Lic. Media £ 2 	 Diploma £ 3 	 Laurea triennale £ 4
Laurea £ 5 	 Dottorato £ 6
	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l'obbligo di denuncia all'autorità competente.
DICHIARA
 •	Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo:

Comune* SANTA CROCE SULL’ARNO	Provincia* PISA	
Via/Piazza *	Numero civico*	
Scala	Piano	Interno	

 •	Che nell'abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche familiari di seguito specificati :

2) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista £ 1 Dirigente / Impiegato £ 2 Lavoratore in proprio £ 3
Operaio e assimilati £ 4 Coadiuvante £ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga £ 1 	 Studente £ 2 	 Disoccupato/in cerca di prima occupazione £ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro £ 4 	 Altra condizione non professionale £ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare £ 1 	 Lic. Media £ 2 	 Diploma £ 3 	 Laurea triennale £ 4
Laurea £ 5 	 Dottorato £ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

3) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista £ 1 Dirigente / Impiegato £ 2 Lavoratore in proprio £ 3
Operaio e assimilati £ 4 Coadiuvante £ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga £ 1 	 Studente £ 2 	 Disoccupato/in cerca di prima occupazione £ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro £ 4 	 Altra condizione non professionale £ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare £ 1 	 Lic. Media £ 2 	 Diploma £ 3 	 Laurea triennale £ 4
Laurea £ 5 	 Dottorato £ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

4) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **
Imprenditore / Libero professionista £ 1 Dirigente / Impiegato £ 2 Lavoratore in proprio £ 3
Operaio e assimilati £ 4 Coadiuvante £ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga £ 1 	 Studente £ 2 	 Disoccupato/in cerca di prima occupazione £ 3
Pensionato / Ritirato dal lavoro £ 4 	 Altra condizione non professionale £ 5	
Titolo di studio: **
Nessun titolo/Lic. Elementare £ 1 	 Lic. Media £ 2 	 Diploma £ 3 	 Laurea triennale £ 4
Laurea £ 5 	 Dottorato £ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/locata rio* * *	
Autoveicoli * * *			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

 •	Che nell'abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia):

Cognome	Nome *	
Luogo *	Data di nascita *	

 •	Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente	 •	Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia già residente: __________________________
 __________________________

Si allegano i seguenti documenti:

Si allegano i seguenti documenti:

 •	Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto, consapevole che, ai sensi dell’art. 5 del Di. 28.3.2014 n. 47 (convertito nella legge 23.5.2014 n. 80), in caso di dichiarazione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa

 •	1. i Di essere proprietario
abitazione contraddistinta dai seguenti estremi catastali:
Sezione ______ foglio ______ particella o mappale ___________subalterno ______

 •	2 Di essere intestatario del contratto di locazione regolarmente registrato presso l’Agenzia
delle Entrate di ___________________; in data _____________al n. _________________

 •	3 Di essere intestatario di contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia Residenziale Pubblica (allegare copia del contratto o del verbale di consegna dell’immobile)

 •	4 Di essere comodatario con contratto di comodato d’uso gratuito regolarmente registrato
presso l’Agenzia delle Entrate di ___________________; in data _____________al n. _____________

 •	5 Di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo:
indicare dati utili a consentire verifica da parte Ufficio Anagrafe

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

 •	6 Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto:
indicare dati utili a consentire verifica da parte Ufficio Anagrafe

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

 •	Tutte ,le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Comune	Provincia	
Via/Piazza	Numero Civico	
Telefono	Cellulare	
Fax	e-mail/Pec	

Data ………………..						 Firma del richiedente
………………………………

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia
Cognome e nome ………………………………
Cognome e nome ………………………………
Cognome e nome ………………………………

Modalità di Presentazione
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l'ufficio anagrafico del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
Quest' ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale;
b)	che l'autore sia identificato dal sistema informatico con l'uso della carta d'identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l'individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione;
c)	che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente.
d)	che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d'identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. 
Il cittadino di Stato non appartenente all'Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell' allegato A).
Il cittadino di Stato appartenente all'Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell' allegato B) .
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e per le persone sulle quali esercita la potestà o la tutela.

____________________________________
* Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.
* * Dati d'interesse statistico.
* * * Dati d'interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti - Dipartimento per i trasporti terrestri (art. l 16, comma 11, del C.d. S.) .

FAX 057135699

E-MAIL  anagrafe@comune.santacroce.pi.it
Dichiarazione di residenza - Allegato A : documentazione necessaria per l’iscrizione
anagrafica di cittadini	di Stati non appartenenti all’Unione Europea.					
						
1. Cittadino in possesso di titolo di soggiorno in corso di validità						
Documentazione da allegare								
1)	copia del passaporto o documento equipollente in corso di validità. *					
2)	copia del titolo di soggiorno in corso di validità.*							
3)	copia degli atti originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione	della famiglia.**									
						
2. Cittadino in possesso di titolo di soggiorno in corso di rinnovo						
Documentazione da allegare								
1)	copia del passaporto o documento equipollente in corso di validità.*					
2)	copia del titolo di soggiorno scaduto.*							
3)	ricevuta della richiesta di rinnovo del titolo di soggiorno.*						
4)	copia degli atti originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione	della famiglia.**									
	
3. Cittadino in attesa del rilascio del primo permesso di soggiorno per lavoro subordinato	
	Documentazione da allegare								
1)	copia del passaporto o documento equipollente in corso di validità; *					
2)	copia del contratto di soggiorno presso lo Sportello Unico per l’immigrazione;*			
3)	ricevuta rilasciata dall’ufficio postale attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di
	permesso di soggiorno;*								
4)	domanda di rilascio del permesso di soggiorno per lavoro subordinato presentata allo Sportello
	Unico; *									
5)	copia degli atti originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione	della famiglia.**									
		
4. Cittadino in attesa del rilascio del permesso di soggiorno per ricongiungimento	familiare	
Documentazione da allegare								
1)	copia del passaporto o documento equipollente in corso di validità;*					
2)	ricevuta rilasciata dall’ufficio postale attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di permesso*;		
3)	fotocopia non autenticata del nulla osta rilasciato dallo Sportello unico;*				
4)	copia degli atti originali, tradotti e legalizzati, comprovanti lo stato civile e la composizione
	della famiglia.**									

______________________________________

* documentazione obbligatoria;
**documentazione necessaria per la registrazione nell’anagrafe del rapporto di parentela e per il rilascio della certificazione.